A Fundação Procon-SP, órgão vinculado à Secretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania do Estado de São Paulo, divulgou na manhã desta segunda-feira (23/7) o ranking das dez operadoras de planos de saúde que mais geraram demandas ao setor de atendimento ao consumidor, de 1º de janeiro a 17 de julho de 2012. O Grupo Amil lidera a lista, com 457 reclamações.

O ranking foi baseado em queixas que precisaram de mediação do Procon-SP para serem resolvidas, que somadas a pedidos de orientação e esclarecimentos de dúvidas totalizaram 6.120 atendimentos ao consumidor feitos pelo órgão, só no primeiro semestre deste ano.

Em segundo lugar aparece o Green Line sistema de Saúde Ltd, com 294 reclamações e, na sequencia, a Unimed Paulistana, com 166 contatos junto ao Procon-SP.

Para o diretor executivo da Fundação Procon-SP, Paulo Arthur Góes, o custo para o consumidor é alto para o retorno muitas vezes dificultado. “O consumidor paga por muitos anos o seu plano e quando mais precisa dele enfrenta obstáculos impostos pelas empresas para dificultar a prestação do serviço, esperando vencer pelo cansaço”, comenta.

Reclamações
Segundo dados do relatório do Procon-SP, os consumidores que que fizeram as reclamações enfrentaram problemas como demasiada demora ou impossibilidade em autorizar e marcar procedimentos, como consultas e exames; negativa de cobertura ou reembolso; alterações na rede credenciada sem aviso, tanto em quantidade quanto em qualidade dos prestadores de serviços; além de reajustes de faixa etária em desrespeito ao estatuto do idoso.

Com informações do Procon-SP

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adiou para 1º de junho de 2012 a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 279, que define regras para a manutenção de planos de saúde para demitidos e aposentados. A norma assegura a a manutenção do plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente durante o contrato de trabalho.

A resolução vale para quem se aposentar ou for demitido sem justa causa. Além disso, só é válida para os planos coletivos empresariais, desde que o beneficiário pague parte da mensalidade.

Os empregados demitidos poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

A ANS informou que o novo prazo se deu em função da solicitação das entidades representativas das operadoras de planos de saúde. Publicada em 25 de novembro do ano passado, a resolução entraria em vigor 90 dias após sua publicação, ou seja, ainda neste mês.

Mas a ANS avaliou que o prazo inicial de 90 dias não foi suficiente para a adaptação de rotinas, processos e sistemas necessários à implementação da norma nas operadoras de saúde e prorrogou a data.

Em nota, a ANS informa que, com este adiamento, “busca garantir as condições para que tal resolução normativa possa alcançar a sua finalidade e possibilitar o efetivo cumprimento das garantias asseguradas nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98”.

“Essa prorrogação da resolução era necessária, já que ainda existem muitas dúvidas a serem esclarecidas quanto aos procedimentos nela previstos”, avalia a advogada especialista em planos de saúde Ana Paula Oriola de Raeffray, sócia do escritório Raeffray Brugioni Advogados.

Em vigor desde 28 de julho, as novas regras de portabilidade dos planos de saúde têm como principal novidade a possibilidade de mudar de plano sem ter que pagar pelo período de carência. O direito garantido pela Resolução Normativa 252 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, garante a mudança de empresas com planos similares. Se mais caros e com maior abrangência, por exemplo, a regra não vale.

“Ocorre uma confusão com relação à carência no momento da portabilidade ou migração de plano de saúde. A migração, adaptação ou portabilidade e carência são assuntos distintos e que não necessariamente se aplicam simultaneamente”, explica especialista em Direito Médico e da Saúde, Sandra Franco, da SFranco Consultoria e membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médica e Hospitalar da OAB/SP.

Por exemplo, um usuário que adquiriu um plano de saúde antes de 1º de janeiro de 1999 e que quer migrar ou adaptar-se a um plano de saúde compatível e equivalente está dispensado do cumprimento de carência. Porém, se o usuário migrar para um plano de categoria superior, a carência existirá para aqueles procedimentos antes não contemplados pelo plano inicial.

“Recebi alguns questionamentos de usuários indignados com a exigência da operadora quanto ao cumprimento de carência, mesmo quando o usuário deseja mudar seu plano para outro melhor, com maior abrangência de credenciados, além do oferecimento de serviços de saúde de melhor qualidade, com equipamentos mais modernos que representam o top do desenvolvimento tecnológico alcançado na atualidade. Essa carência exigida pela Operadora está de acordo com as normas da ANS e poderá ser de até seis meses.

A advogada destaca que a operadora de plano de saúde pode exigir, conforme norma da ANS, até seis meses de carência quando o usuário deseja mudar seu plano para outro plano com procedimentos não contemplados pelo plano inicial e que não estejam, claro, contemplados no rol de procedimentos básicos exigidos pela ANS para os planos criados após 1º de janeiro de 1999.

A partir desta quinta-feira (28/7), mais de 13 milhões de usuários de planos de saúde têm o direito de trocar de operadora sem precisar cumprir novos prazos de carência. O pedido de mudança, no entanto, deve acontecer do 1º dia útil do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subseqüente.

“Isso nos leva a entender que se o contrato foi assinado em 15 de julho, por exemplo, o usuário tem a partir do dia 1º de julho até o último dia útil de outubro para pedir a troca de operadora”, explicou o advogado Rodrigo Giodano de Castro, do Peixoto e Cury Advogados.

A determinação está na Resolução Normativa nº 252, texto que amplia as regras de portabilidade de carências, e que foi publicada no Diário Oficial da União em 29 de abril de 2011

O prazo de 90 dias estabelecido pela ANS para que as operadoras se adaptassem à nova regra terminou ontem.

Justiça
O usuário que achar que teve seu direito desrespeitado, pode procurar tanto a via administrativa –entrando em contato com a ANS—quanto ir à Justiça.

“O usuário deve alegar no judiciário o descumprimento da norma regulamentadora do setor. Dependendo do caso, dano moral ou material poderão ser pedidos”, explica Castro.

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A partir do momento que uma operadora de planos de saúde fecha um contrato com um cliente sabendo que o segurado é vítima de obesidade mórbida, deve se comprometer com o pagamento de cirurgia de redução de estômago.

Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG).

Para o tribunal, eram evidentes os sinais de uma possível cirurgia e todos foram aceitos pelo plano ao admiti-lo como segurado. A decisão deve abrir precedentes a casos semelhantes envolvendo outras empresas de planos de saúde.

A relatora do caso foi a ministra Nancy Andrighi. Ao decidir, ela destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou.

A ministra entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica.

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Os planos de saúde poderão ser obrigados a incluir ações de prevenção e de tratamento de doenças que ponham em risco o crescimento e o desenvolvimento de crianças e de adolescentes. É o que pretende o Projeto de Lei 8048/10, que está sob a análise da Câmara.

A proposta altera a lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, a fim de instituir a política de assistência à saúde da criança e do adolescente no sistema de saúde suplementar. Isso deverá ser feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ouvirá a Sociedade Brasileira de Pediatria.

Essas instituições vão estabelecer protocolos que assegurem a realização de diagnósticos e de terapias necessários à detecção e ao tratamento das doenças que atinjam crianças e adolescentes.

“Geralmente os planos de saúde cuidam apenas daquele já doente, sendo que o tratamento preventivo seria muito mais barato”, explica Ana Paula Oriola de Raeffray, sócia do Raeffray Brugioni Advogados.

Ela exemplifica a necessidade da mudança na lei com o conhecido exame auditivo realizado em um recém-nascido. “Esse exame não é coberto pelo plano de saúde e os pais precisam pagar. Por isso, alguns deixam de realizar o teste e o problema na criança só é descoberto quando ela já apresenta sinais de surdez”, conta a advogada.

O projeto de lei estabelece ainda que os atendimentos médicos de crianças e adolescentes deverão ser feitos por pediatras com título reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, salvo em caso de urgência ou emergência.

“O SUS e os planos de saúde investem pouco em prevenção. Esse é o maior erro da saúde no País”, opina Ana.

Com Agência Câmara

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Ao se submeter a uma gastroplastia, cirurgia para redução do estômago, o plano de saúde deve custear também as plásticas que o paciente precisar após a redução do peso. Foi com base nesse entendimento que a 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça e Minas Gerais (TJ-MG) manteve sentença do juiz José Ilceu Gonçalves, da 3ª Vara Cível de Sete Lagoas, que reconheceu a um segurado o direito de se submeter às cirurgias plásticas negadas pela Unimed Sete Lagoas Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, que deverá custeá-las integralmente.

Segundo informações divulgadas pelo tribunal mineiro, o magistrado entendeu que a operação plástica para retirar o excesso de pele e gordura que resulta de cirurgia de obesidade mórbida é complementar ao tratamento e deve ser custeada pelo plano de saúde do paciente.

O plano de saúde não autorizou o procedimento sob o argumento de se tratar de cirurgia estética não incluída na cobertura do plano. Alegou ainda que “o contrato pactuado exclui a cobertura pretendida, não se tratando de cláusula abusiva, mas restritiva de obrigações da contratada”. A autora da ação, portadora de obesidade mórbida, passou por uma gastroplastia e emagreceu 50 quilos e, por isso, ficou com excesso de pele e gordura. Ela alega que a cirurgia plástica pretendida não é estética, pois tem o intuito de reparar as sequelas da redução de peso.

O desembargador Francisco Kupidlowski, relator do recurso, entendeu que a cirurgia plástica não teria, nesse caso, caráter exclusivamente estético. Da decisão, cabe recurso.